TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Definición

Se define como embarazada hipertensa a toda aquella mujer embarazada que presenta cifras de tensión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o tensión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, tomada por lo menos en 2 ocasiones, sentada y en reposo, con un intervalo mínimo de 4 horas entre ambas tomas. Cuando la tensión arterial diastólica sea ≥ 110 mmHg no es necesario repetir la toma para confirmar el diagnóstico.

Los Trastornos o estados hipertensivos del embarazo (EHE) incluyen una amplia gama de alteraciones cuyo signo común es la hipertensión arterial (HTA). La clasificación más aceptada es aquella que propuso el ACOG (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología) en 2013, que clasifica los estados o trastornos hipertensivos del embarazo en: Preeclampsia, Eclampsia, Hipertensión crónica, Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada e Hipertensión gestacional

Clasificación

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) las clasifica de la siguiente manera

Hipertensión crónica: Se define como una hipertensión presente antes del inicio del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. La hipertensión diagnosticada después de la semana 20, pero que persiste a las 12 semanas tras el parto, se clasifica también como hipertensión crónica.

 

Preeclampsia – eclampsia: Se define como una hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria. Proteinuria significativa: Creatinina de proteína en orina (PCR) > 30 mg/mmol (o) una excreción de proteína total ≥ 300 mg por 24 horas de recolección de orina.

Se considera preeclampsia severa cuando existe una TA sistólica ≥160 mmHg y/o una TA diastólica ≥110 mmHg con proteinuria o si existe hipertensión asociada a proteinuria severa (≥ 2 gramos en orina de 24 horas).

Eclampsia estado convulsivo asociado con preeclampsia. En el Reino Unido, la eclampsia ocurre en el 1-2% de los embarazos con preeclampsia.

Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica: La preeclampsia sobreañadida a una hipertensión crónica comporta un empeoramiento del pronóstico materno-fetal. El diagnóstico es difícil y se deberá sospechar siempre ante la aparición de uno o más de los signos o síntomas de afectación multiorgánica descritos antes en la preeclampsia.

Hipertensión gestacional: Se define como la aparición de hipertensión sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación. Dentro de este grupo se incluyen un grupo heterogéneo de procesos cuyo diagnóstico se realizará en la mayor parte de ellos de forma retrospectiva. Así, una hipertensión gestacional puede corresponder a:

• una preeclampsia en fase precoz en la que aún no haya aparecido la proteinuria.

• una hipertensión transitoria en los casos en que sólo exista hipertensión que desaparezca dentro de las 12 semanas postparto o una hipertensión crónica si persiste más allá de las 12 semanas postparto.

Fisiopatología

A pesar de múltiples estudios realizados, la causa precisa del origen de la preeclampsia aún no está esclarecida. Existe, sin embargo, una serie de hechos que se encuentran presentes en la enfermedad entre los que se destacan como agentes patogénicos una falla en la migración del trofoblasto y un defecto en la placentación que origina diferentes alteraciones inmunogenéticas e isquemia uteroplacentaria. Todo esto en el contexto de determinados factores genéticos, étnicos, nutricionales, sobrepeso, dislipidemia e incremento de la homocisteína, establece un cuadro de hipoperfusión placentaria con liberación de elementos tóxicos circulantes, aumento del estrés oxidativo y aparición de disfunción endotelial, lo que precipita un cuadro de vasospasmo generalizado, que a su vez genera lesión glomerular con proteinuria, hipertensión arterial, isquemia hepática (alteración de las transaminasas), trombocitopenia y hemólisis e isquemia del sistema nervioso central con convulsiones (eclampsia).

 

En resumen, la preeclampsia obedece a una vasculopatía sistémica desencadenada por alteración placentaria, con daño del endotelio vascular e isquemia de múltiples órganos (sobre todo riñón, hígado y cerebro) con exceso de sustancias vasoconstrictoras (tromboxano A2, angiotensina II y endotelina I) y déficit de vasodilatadores (óxido nítrico), intervención de citoquinas y déficit de antioxidantes.

Factores de riesgo para desarrollar los trastornos o estados hipertensivos del embarazo

Tener presión arterial alta antes del embarazo o en un embarazo anterior

·       Primer embarazo

·       Enfermedad renal crónica

·       Adolescencia Diabetes

·       Edad materna avanzada

·       Enfermedades autoinmunes

·       Cambio de pareja

·       Embarazo múltiple

·       Intervalo prolongado entre embarazos

·       Enfermedad trofoblástica gestacional

·       Nivel socioeconómico bajo Obesidad

·       Historia familiar o personal de preeclampsia

Clínica

La HTA se presenta de forma asintomática. La preeclampsia en un inicio es asintomática; posteriormente puede presentar dolor en cuadrante superior derecho, en epigastrio, náuseas, vómito por el reflejo de necrosis hepatocelular, cefalea, visión borrosa, escotomas debido al edema o los vasoespasmos a nivel cerebral o retiniano y signos como: proteinuria, trombocitopenia, transaminasas alteradas, plaquetopenia. En el caso de la eclampsia, presenta convulsiones tónico-clónicas

Diagnóstico de los trastornos o estados hipertensivos del embarazo

El diagnóstico de hipertensión se debe basar en las mediciones de la presión arterial realizadas en el consultorio o en el hospital.

adicionalmente se recomienda las siguientes pruebas:

·       Hemograma completo con recuento y fórmula.

·       Pruebas de función renal: urea, creatinina, ácido úrico, aclaramiento de creatinina.

·       Pruebas de función hepática: transaminasa glutámica oxalacética (GOT), transaminasa glutámico pirúvica (GPT), fosfatasa alcalina y lactatodeshidrogenasa (LDH).

·       Coagulación: número de plaquetas. Si no existe trombopenia no es imprescindible practicar otros estudios de coagulación en la preeclampsia leve. En la preeclampsia grave se realizará, además, determinación del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado y fibrinógeno

·       Sedimento de orina y urocultivo.

·       Proteinuria en orina de 24 h.

Manejo trastornos o estados hipertensivos del embarazo

El objetivo del tratamiento es evitar que este problema empeore y cause otros. El tratamiento dependerá de sus síntomas, su embarazo y su salud general.

Cuidados generales prenatales:

Materno

Las mujeres embarazadas y con hipertensión, requieren vigilancia prenatal más estrecha para ayudar a la identificación temprana de pre-eclampsia con medición regular de la presión arterial normal y análisis de sangre y orina. Estas mujeres deben tener tempranamente una clínica de anestesia obstétrica como referencia. No sólo están con mayor riesgo de intervención obstétrica, que requiera anestesia, sino que también el tratamiento de la enfermedad en sí puede incluir el bloqueo regional y esto debe ser discutido en el período prenatal.

Es necesario admitir todas las mujeres embarazadas con preeclampsia o hipertensión gestacional con hipertensión grave (> 160/110 mmHg), independientemente del momento de gestación.

Fetal

v  monitoreo fetal en forma de crecimiento fetal y perfil biofísico con ecografías para detectar RCIU,

v  el control del volumen de líquido amniótico y la velocimetría doppler de la arteria umbilical deben ser realizados cada 4 semanas después de las 24-26 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia.

v  los Umbrales Doppler anormales de la arteria umbilical, incluyen un índice de pulsatilidad de la arteria > 2 desviaciones estándar y ausencia o reversión del flujo diastólico final.

Control de la hipertensión

Debe iniciarse el tratamiento de la hipertensión para reducir el riesgo de hemorragia intracraneal materna.

Tratamiento de la HTA

Ø  Para una HTA moderada (149-159/90-109 mmHg) encontramos indicados los siguientes antihipertensivos.

1.       Alfa metildopa (aldomet): dosis habitual 250-500mgr 2-3 veces al día. Dosis máxima diaria :3000mgr.

2.      Labetalol(trandate): 100-200 mgr 2-3 veces al día. Dosis máxima diaria: 2400mg.

3.      Nifedipino(adalat): 20-60 mgr al día. Dosis máxima diaria: 120mgr

Ø  Para una HTA severa (>160/>110 mmHg), nos planteamos la disminución progresiva de las cifras tensionales con la siguiente línea de actuación.

1.       Labetalol i.v. (100 mg). Duración del tratamiento: 4 horas.

·       Inyección lenta (1-2 minutos): 20 mg labetalol. Repetir, si no se controla la tensión arterial, a los 10 minutos aumentando 20 mg la dosis (20, 40, 60…). Importante no superar los 200 mg. Si persisten tensión arterial elevada asociar otros fármacos.

·       Mantenimiento tras control de la tensión arterial: labetalol 15 ml/h (10 ampollas de trandate + 50 ml de SG5%).

2.      Hidralazina i.v. (20 mg): segunda línea de tratamiento

·       Inducción: bolo i.v. 5 mg que puede repetirse a los 10 minutos si no se controla la TA hasta un máximo de 20 mg.

·       Mantenimiento una vez controlado la TA: perfusión continua 0.5-10 mg/h.

3.      Nifedipino v.o. (10 mg): tercera línea de tratamiento.

·       Repetir en 30 minutos y continuar con dosis de 10 a 20 mg cada 6-8 horas.

Tratamiento de preeclampsia:

ü  Además de lo prioritario del control de la tensión arterial y resultados analíticos, es fundamental el manejo de la pre eclampsia mediante tratamiento profiláctico con Sulfato de Magnesio. La indicación para inicio de profilaxis quedaría establecida por:

ü  TAS > 160 mmHg y/o TAD > 110 mmHg.

ü  Daño hepático (dolor subcostal y vómitos sin asociación a otras causas, sensibilidad hepática y/o enzimas hepáticas anormales: GOT o GPT > 70 UI/L).

ü  Insuficiencia renal (creatinina > 1.1 mg/ dl o duplicación respecto al valor previo).

ü  Síndrome de HELLP.

ü  Trombopenia (plaquetas < 100.000/ microlitro).

ü  El protocolo de Sulfato de Magnesio a nivel farmacológico consiste en:

ü  Dosis de ataque: 4.5 gr de Sulfato de Magnesio (3 ampollas) en 100 ml SSF i.v. a 200 ml/h 20-30 minutos. En la preparación, debe retirarse de los 100 ml de SSF la cantidad de sulfato administrada.

ü  Dosis de mantenimiento: 24 gr de Sulfato de Magnesio (16 ampollas) en 500 ml SSF i.v. a 40 ml/h. Si no hay respuesta al tratamiento, se subirá el ritmo a 80 ml/h. Mantener 24-48 horas.

 

Tratamiento eclampsia:

v  Es prioritario el trabajo multidisciplinar, por lo que debe solicitarse asistencia a Anestesiología en estos casos.

v  A nivel farmacológico como terapia anticonvulsivante:

v  La primera elección es el Sulfato de Magnesio. La pauta es igual a la profiláctica descrita anteriormente en el caso de la pre eclampsia, sólo que en este caso es con fin terapéutico.

v  Si no hay respuesta al tratamiento:

v  Diazepam: 20 mg i.v. dosis de ataque con mantenimiento a 10 mg/h.

v  Fenitoína: 15 mg/g i.v. dosis de ataque a pasar en 1 hora + 250-500 mg/12 horas v.o. o i.v. para el mantenimiento. No sobrepasar los 10-20 microgramos/ml (dosis terapéutica) .

v  Si fracasan las líneas de tratamiento anteriores, anestesiología puede indicar barbitúricos de acción corta: thiopental D 50-199 mg i.v. o indicar la intubación y curarización.

v  Manejo a nivel de cuidados y técnicas de enfermería:

v  Similar tratamiento antihipertensivo, manejo del protocolo de sulfato de magnesio y fluido terapia.

v  Elegir decúbito lateral izquierdo para la paciente siempre que sea posible. Asegurar vía aérea permeable, aspiración de secreciones y oxígeno a 6 litros por minuto (30% mascarilla).

Complicaciones

Prevención

Se debe otorgar una atención integral por el equipo de salud conformado por el médico familiar, médico ginecólogo y personal de enfermería para todas las mujeres con antecedentes de preeclampsia previa u otro marcador clínico que aumente el riesgo de enfermedades hipertensivas del embarazo como son: embarazo múltiple, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, proteinuria significativa en la primera visita prenatal o con una condición preexistente de hipertensión, diabetes o enfermedad renal.

 

A las mujeres que tengan factores de riesgo elevado de preeclampsia se les debería recomendar el uso de ácido acetilsalicílico en baja dosis. El ácido acetilsalicílico debe tomarse en una dosis baja, administrada por la noche, al inicio del diagnóstico del embarazo hasta la semana 16 de gestación.

El consumo en suplementación de calcio en multivitamínicos puede ser útil para prevenir la preeclampsia. La administración de suplementos de calcio de al menos 1 g / día vía oral, en mujeres con una ingesta dietética baja de calcio (<600 mg / d).

A nivel de cuidados y técnicas de enfermería, debemos tener en cuenta

v  Disminuir la ansiedad: Explicar el proceso patológico a la familia y paciente. Favorecer el acompañamiento hacer partícipe a la familia de los cuidados de la gestante.

v  Control de constantes: control de la TA, frecuencia cardíaca, reflejo rotuliano presente, diuresis horaria (>25-30ml/h) mediante sondaje vesical permanente, frecuencia respiratoria (> 14 rpm) y saturación de oxígeno.

v  Localizar antídoto del Sulfato de Magnesio: Gluconato cálcico 1 gr i.v. a pasar en 2 minutos.

v  Medición de magnesemia cada 24 horas por riesgo de toxicidad: el rango terapéutico es de 4-8 mg/dl.

v  Conservar el equilibrio hídrico: Control de ingeridos y eliminados.

v  Tener en cuenta las contraindicaciones de uso del sulfato de magnesio: absoluta en miastenia gravis y relativa en insuficiencia renal, se puede administrar si no se sobrepasa la dosis de mantenimiento a 1 gr/h.

v  Conservar la vitalidad fetal: Posición lateral izquierdo. Observar cambios de la FCF: taquicardia, bradicardia fetal, poca variabilidad, desaceleraciones. Valorar la presencia de movimientos fetales y ausencia de contracciones y sangrado, cada 4 horas. Maduración pulmonar fetal entre la sem 26 a 34 gestación.