Anomalías de la placenta

La placenta es un órgano fantástico por derecho propio.  Proporciona la interfaz indispensable entre la madre y el feto. De hecho, la anatomía placentaria, la fisiología y la estructura molecular siguen siendo algunos de los temas más intrigantes y poco estudiados en obstetricia.

Placenta normal 

A término, la placenta típica pesa 470 g, es de redonda a ovalada con un diámetro de 22 cm, y tiene un grosor central de 2.5 cm. Está compuesta por un disco placentario, membranas extraplacentarias y cordón umbilical de tres vasos. La superficie del disco que se apoya contra la pared uterina es la cara basal, que está dividida por hendiduras en porciones, llamadas cotiledones. La superficie fetal es la cara coriónica, en la cual se inserta el cordón umbilical, típicamente en el centro. Los vasos fetales grandes que se originan en los vasos del cordón, se ramifican y se diseminan a través de la cara coriónica antes de ingresar a las vellosidades primarias del parénquima placentario. Continuando su recorrido, las arterias fetales, casi invariablemente, se disponen encima de las venas. La cara coriónica y sus vasos están cubiertos por un delgado amnios que se puede despegar con facilidad de una muestra posterior al parto.

Anomalías que se puede presentar en la placenta

1. Variantes de forma y tamaño.

Como variantes, las placentas se pueden formar con poca frecuencia como discos separados, de tamaño casi igual. Esta placenta bilobulada también logra denominarse placenta bipartita o dúplex. En ésta, el cordón se inserta entre los dos lóbulos placentarios, ya sea en un puente coriónico de conexión o en membranas intermedias. Una placenta que contiene tres o más lóbulos de tamaño equivalente es rara y se denomina multilobulada. A diferencia de esta distribución igual, uno o más lóbulos separados por accesorios más pequeños, los lóbulos succenturiados pueden desarrollarse en las membranas a una distancia de la placenta principal.
Estos lóbulos tienen vasos que atraviesan las membranas. De importancia clínica, si estos vasos cubren el cuello uterino para crear una vasa previa, puede producirse una hemorragia fetal peligrosa después de la laceración del vaso. Un lóbulo accesorio también se puede retener en el útero después del parto y causar atonía uterina posparto y hemorragia o endometritis tardía. Un lóbulo accesorio también se puede retener en el útero después del parto y causar atonía uterina posparto y hemorragia o endometritis tardía. 

2. Placentación extracorial

La cara coriónica normalmente se extiende a la periferia de la placenta y tiene un diámetro similar al de la cara basal. Sin embargo, con la placentación extracorial, la cara coriónica no puede extenderse a esta periferia y conduce a una cara coriónica que es más pequeña que la cara basal. Los dos tipos de placentas son la circunmarginada y circunvalada. En una placenta circunmarginada la fibrina y la hemorragia vieja se encuentran entre la placenta y el corioamnios transparente que la recubre. Por el contrario, con una placenta circunvalada, la periferia del corion es un reborde circular gris-blanco, opaco y engrosado, compuesto por un pliegue doble de corion y amnios. Sonográficamente, el pliegue doble se puede ver como una banda de eco grueso y lineal que se extiende desde un borde placentario al otro.

3. trastornos Circulatorio

Funcionalmente, los trastornos de perfusión placentaria se pue- den agrupar en 1) aquellos en los que el flujo de la sangre materna hacia o dentro de los espacios intervellosos es interrumpido y 2) aquellos con flujo fetal alterado a través de las vellosidades. Las lesiones que alteran la perfusión con frecuencia se observan de forma macroscópica o ecográfica, mientras que las lesiones más pequeñas sólo se observan histológicamente. Con la ecografía, muchos de estos, como la deposición de fibrina subcoriónica, la deposición de fibrina perivellosa y la trombosis intervellosa, aparecen como sonolucencias focales dentro de la placenta.

3.1.  Interrupción del flujo sanguíneo materno

• Deposición de fibrina subcoriónica: Estas colecciones son causadas por la disminución del flujo sanguíneo materno dentro del espacio intervellosos. En la porción de este espacio cerca de la cara coriónica, la estasis venosa es prominente y conduce a la posterior deposición de fibrina.
• Deposición perivellosa de fibrina: Estos pequeños nódulos placentarios de color amarillo-blanco son extremadamente visibles dentro del parénquima de una placenta seccionada. Dentro de los límites, estos reflejan el envejecimiento placentario normal. 
•  Trombo intervellosos: Esta es una colección de sangre materna coagulada que normalmente se encuentra en el espacio intervellosos mezclado con sangre fetal a partir de una ruptura en una vellosidad. Simplemente, estas colecciones redondas u ovaladas varían en tamaño hasta varios centímetros. Aparecen de color rojo si son recientes o de color blanco-amarillo si son más antiguas, y se desarrollan a cualquier profundidad de la placenta. 
•   Infarto: Las vellosidades coriónicas reciben oxígeno únicamente de la circulación materna suministrada al espacio intervellosos. Cualquier enfermedad uteroplacentaria que disminuya u obstruya este suministro puede provocar el infarto de una vellosidad individual. 

• Hematoma: Los hematomas evolucionan con el tiempo y parecen hiperecogénicos a isoecoicos en la primera semana después de la hemorragia, hipoecoicos de 1 a 2 semanas y, finalmente, anecoicos después de 2 semanas. La mayoría de los hematomas subcoriónica visibles por ecografía son bastante pequeños y no tienen consecuencias clínicas. 
  
  
  

3.2 Interrupción del flujo sanguíneo fetal

• Vasculopatía trombótica fetal: La sangre fetal desoxigenada fluye desde las dos arterias umbilicales a las arterias dentro de la cara coriónica que divide y envía ramas a través de la superficie de la placenta. Este suministro de vellosidades primarias, y su trombosis, eventualmente obstruirá el flujo
• Lesiones vellosas vasculares: Existe un espectro de lesiones capilares vellosas:1- corangiosis: se caracteriza por un aumento del número de capilares dentro de las vellosidades terminales. 2- La corangiomatosis: Se caracteriza por un aumento del número de capilares en las vellosidades primarias, pero las vellosidades terminales se conservan. 3- Los corioangiomas: Es un tumor no trofloblastico más frecuente en la placenta. Es una lesión poco usual y se reporta que esta neoplasia ocurre un 1%.
• El hematoma subamniótico: Como se indicó con anterioridad, estos hematomas se encuentran entre la cara coriónica y el amnios. En la mayoría de los casos, son eventos agudos que ocurren durante la tercera etapa del parto cuando la tracción del cordón rompe un vaso cerca de la inserción del cordón. Las grandes lesiones crónicas antes del parto pueden causar hemorragia fetomaterna o crecimiento intrauterino retardado.  

4. Calcificación Placentaria

Las sales de calcio se pueden depositar en toda la placenta, pero son más comunes en la cara basal. La calcificación se acumula con el avance de la gestación, y se asocian mayores grados con el tabaquismo y el aumento de los niveles séricos de calcio en la madre. Estos depósitos hiperecoicos se pueden ver con facilidad ecográficamente, y una escala de calificación de 0 a 3 refleja una calcificación creciente con un grado numérico creciente. Siguiendo este esquema, una placenta de grado 0 es homogénea, carece de calcificación y muestra una cara coriónica lisa y plana.

5. Tumores Placentarios

5.1 El corioangiomas: Estos tumores benignos tienen componentes similares a los vasos sanguíneos y el estroma de las vellosidades coriónicas. También llamados corangiomas, estos tumores placentarios ocurren con una incidencia de aproximadamente 1%. En algunos casos, la hemorragia fetomaterna a través de los capilares del tumor conduce a niveles elevados de alfa-fetoproteína sérica materna MSAFP (maternal serun alpha-fetoprotrin), lo que provoca una evaluación ecográfica. Su aspecto ecográfico característico muestra una lesión bien circunscrita, redondeada, predominantemente hipoecogénica, que se encuentra cerca de la cara coriónica y sobresale en la cavidad amniótica. Documentar el aumento del flujo sanguíneo mediante Doppler ayuda a distinguir estas lesiones de otras masas placentarias como hematomas, mola hidatidiforme parcial, teratomas, metástasis y leiomiomas. Aunque raros, los tumores corangiocarcinoma reflejan clínicamente corangiomas.

5.2 Los tumores metastásicos: Los tumores malignos maternos raramente hacen metástasis en la placenta. De los que sí lo hacen, los melanomas, las leucemias y los linfomas, y el cáncer de mama son los más comunes. Las células tumorales por lo general están limitadas dentro del espacio intervellosos. Como resultado, las metástasis al feto son poco frecuentes, pero se observan con mayor frecuencia con el melanoma.  Del mismo modo, los casos en los que la malignidad fetal metastatiza a la placenta son raros. Estos son tumores neuroectodérmicos predominantemente fetales, y sólo un caso en la literatura describe el trasplante de tumor al útero materno. 

6.  Corioamnios

La flora normal del tracto genital puede colonizar e infectar las membranas, el cordón umbilical y, al final, el feto. Las bacterias suelen ascender después de la rotura prolongada de la membrana y durante el parto para causar infección. Los organismos inicialmente infectan el corion y la decidua adyacente en el área que cubre el orificio cervical interno. Posteriormente, la progresión conduce a una afectación de espesor total de las membranas, la corioamnionitis. Los organismos a menudo se diseminan a lo largo de la superficie corioamniónica para colonizar y replicarse en el líquido amniótico. 

7. Anomalías del cordón umbilical

    Longitud: La longitud del cordón se ve influida positivamente por el volumen de líquido amniótico y la movilidad fetal. Los cordones cortos se han relacionado con malformaciones congénitas y sufrimiento intraparto.

    Espiralización: Por lo general, los vasos umbilicales giran en espiral a través del cordón en una dirección sinistral, es decir, girando a la izquierda. El número de espirales completas por centímetro de longitud del cordón se denomina índice espiral umbilical.

Número de vasos: En el primer trimestre, la vena derecha generalmente se atrofia dejando una vena grande que acompaña a las dos arterias umbilicales de paredes gruesas. Los cordones de cuatro vasos son raros y a menudo se asocian con anomalías congénitas.

Restos y quistes: Varias estructuras se alojan en el cordón umbilical durante el desarrollo fetal, y sus restos se pueden ver cuando el cordón maduro se ve transversalmente. Estos no fueron asociados con malformaciones congénitas o complicaciones perinatales. Los quistes ocasionalmente se encuentran a lo largo del cordón. Estos se designan de acuerdo a su origen. Los verdaderos quistes son restos de conductos alantoideos o vitelinos revestidos de epitelio y tienden a ubicarse más cerca del sitio de inserción fetal. 

Inserción: El cordón por lo regular se inserta centralmente en el disco placentario, pero las inserciones excéntricas, marginales o velamentosas son variables. 

o  Inserciones excéntricas: no presentan un riesgo fetal identificable.

o Inserción marginal: es una variante común, a veces denominada placenta de batalla, en la que el cordón se ancla en el margen de la placenta.

o Inserción velamentosas: Los vasos umbilicales viajan característicamente dentro de las membranas antes de alcanzar el margen placentario.

Nudos, constricciones y lazos: Los nudos se pueden encontrar incidentalmente durante la ecografía preparto, y es sugerente un signo de “lazo colgante. 

-Nudos verdaderos: en aproximadamente 1% de los nacimientos. Estos se forman a partir del movimiento fetal, y los riesgos asociados incluyen hidramnios y diabetes.

-Nudos falsos: a partir de la redundancia focal y el plegamiento de un vaso del cordón umbilical. Estos carecen de importancia clínica. 

Diagnóstico

ü  Ecografía por Doppler

ü  Histopatología

Clínica

La mayoría de las gestantes no presentan síntomas algunas gestantes pueden presentar:
·       Sangrado Vaginal.
·       Infección.
·       Hemorragias postparto.
·       Se observa en el ultrasonido si hay alguna anomalía.

Puede provocar preclamsia, alteraciones en la FCF.

Como afecta el embarazo

Maternas:

§  Shock debido a la perdida de sangre

§  Rotura uterina.

§  Infección.

§  Perdida de la capacidad reproductiva.

§  Problemas de coagulación de la sangre.

§  desprendimiento prematuro de placenta

§  Lesión de órganos adyacentes.

§  Insuficiencia renal y de otros órganos debido a la perdida de sangre.

§  En raras ocasiones si no se puede detener el sangrado uterino puede ser necesaria una distectomia.

§  Embolia de líquido amniótico.

Fetales:

§  Crecimiento deficiente por no recibir suficientes Nutrientes.

§  Mostrar signos de sufrimiento fetal.

§  Insuficiencia de oxigeno.

§  Nacimiento prematuro.

§  Mal presentación fetal.

§  Muerte Fetal intrauterino.

Intervenciones de enfermería

o Monitorización de los signos vitales para evitar complicaciones.

o Recogida y análisis de datos de la paciente para minimizar o prevenir posibles complicaciones neurológicas.

o Manejo y gestión del shock por déficit de volumen asegurando una perfusión tisular adecuada. administrando terapia intravenosa con lactato de ringer.

o Vigilar el foco fetal de manera continua para confirmar el bienestar del feto.

o Proporcionar oxigenoterapia a la paciente si esta prescrito.

o Conservar a la paciente en decúbito lateral para que el útero no comprima la vena cava y así favorecer el riego sanguíneo a los espacios intervellosos.

o Apoyar emocionalmente tanto a la paciente como a la familia proporcionando consuelo y animo en los momentos estresantes.

o Control y prevención de infecciones: minimización de la adquisición y transmisión de agentes infecciosos mediante la administración de antibiótico pautado.