Ruptura Prematura de Membranas

Definición

La ruptura prematura de membrana es aquella que ocurre antes del inicio del trabajo de parto, se puede presentar antes o después de las 37 semanas de edad gestacional. Se presenta en un porcentaje importante de los embarazos y es una de las principales causas de mortalidad materno-neonatal y prematuridad.

la ruptura prematura de membranas (RPM) complica aproximadamente al 8% de los embarazos, 3% de los cuales son partos pretérminos, siendo la causa de un tercio de los nacimientos pretérminos, siendo la causa de un tercio de los nacimientos pretérmino.

Otras definiciones

v  La ruptura espontanea de las membranas es la que ocurre después del inicio de la labor de parto.

v  Ruptura prematura de membranas: ocurre antes del inicio de la labor de parto.

v  Ruptura prematura pretérmino de membranas ocurre antes de las 37 semanas.

v  Ruptura prematura de membranas lejos de término: ocurre antes de las 24 a 34 semanas.

v  Ruptura prematura de membranas previable: ocurre antes de las 24 semanas.

v  Ruptura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de 24 horas.

v  Periodo de latencia: es el tiempo que transcurre entre la ruptura y el inicio del trabajo de parto.

Fisiopatología de la rotura de las membranas

Malak y Cols a través del estudio microscópico de membranas ovulares lograron definir una zona de morfología alterada extrema, caracterizada por un engrosamiento de la capa compacta, fibroblástica, esponjosa y reticular, reflejando desorganización del colágeno, edema, depósito de material fibrinoide, con un adelgazamiento en la capa trofoblástica y decidua. Lei y cols determinaron que en esta zona ocurrían fenómenos de apoptosis (muerte celular programada) en epitelio amniótico, degradación de la fracción ribosomal 28s y activación de metaloproteínasas. Es probable que diferentes agentes (infecciosos, hormonales, paracrinos, etc.) activen diversos mecanismos que causen esta alteración morfológica, favoreciendo la formación de un sitio de rotura a nivel supracervical, antes del inicio del trabajo de parto.

La rotura prematura de membranas es un fenómeno multifactorial que puede abarcar muchos factores.

Factores de riesgo:                                            

·       Antecedente obstétrico de RPM                  

·       Bajo nivel socioeconómico

·       Bajo índice de masa corporal

·       Tabaquismo

·       Infección de tracto urinario

·       ITS

·       Conización cervical o cerclaje

·       Sobre distensión uterina

·       Labor de parto pretérmino

Diagnóstico

Generalmente es clínico basado en la historia de la salida de líquido asociado al examen físico.

Examen: se recomienda realizar con espéculo vaginal estéril. El examen digital aumenta el riesgo de infección y debe evitarse.

Ante la presencia de líquido en el fondo de saco vaginal se puede realizar prueba de apoyo, pero la evidencia de salida de líquido amniótico es suficiente para realizar el diagnóstico. Un alto porcentaje, cerca del 95%, de los diagnostico de RPM se realiza por la historia y el examen clínico. Si el examen físico es negativo y no se observa salida de líquido, se puede reevaluar luego de un periodo de tiempo o utilizar otros métodos.

Ultrasonografía: provee información como la presencia de oligohidrannios sin evidencia de alteración uterina fetal o RCIU. Un índice normal de líquido amniótico no excluye el diagnóstico, pero se debe buscar otras excusas de descarga vaginal como la incontinencia, vaginitis, cervicitis, salida de moco, labor pretérmina, semen.

Laboratorios:

Confirmado el diagnostico se pueden realizar las siguientes pruebas:

• Cultivos cervicales y ano-vaginales: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea y Streptococcos del grupo B.

• Cultivos de orina.

• US para determinar edad gestacional, volumen de líquido amniótico, crecimiento fetal, presentación, anomalías fetales.

• Monitorización continúa si se desencadena la labor y por distres fetal si el feto es potencialmente viable.

• Prueba no Estresante (PNS) para vigilancia de salud fetal.

Manejo y tratamiento

Ante factores adversos (amnionitis, Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI, etc.) se debe interrumpir el embarazo utilizando profilaxis para el Streptococcos del grupo B si no existe cultivo ano-vaginal negativo. Si hay amnionitis dar antibióticos de amplio espectro.

Si no existe datos adversos se manejará según la edad gestacional.

1. Ruptura prematura de membranas de más de 37 semanas

Inducción de la labor de parto. 

 

2. Ruptura Prematura de Membranas (RPM) cercana al término: 34 a 37 semanas

Según la evidencia científica actual basada en dos estudios clínicos aleatorizados tanto el manejo conservador como el agresivo (interrupción) no aumentan la infección perinatal, sin embargo, se presentan significativamente más casos de Corioamnionitis cuando el manejo es conservador.

Se debe realizar la interrupción del embarazo a esta edad gestacional.

En estas pacientes se recomienda profilaxis contra el estreptococo b hemolítico del grupo b. (Penicilina cristalina 5 millones de unidades IV de impregnación seguido de 2.5 millones IV cada 4 horas durante la labor de parto)

Método de terminación del embarazo

·  Presentación cefálica: Inducción del Parto Vía Vaginal

·  Operación Cesárea

·  Por indicación obstétrica

 

3. Ruptura Prematura de Membranas (RPM) lejos del término de 24 a 34 semanas.

Manejo:

1. Maduración fetal con corticoides.

2. Uso de sulfato de magnesio como neuro-protector.

3. Monitorización de factores adversos.

4. Uso de antibióticos.

Condiciones que obligan a interrumpir el embarazo de acuerdo a riesgo materno o fetal:

• Infección lntra-amniótica: puede presentar manifestaciones clínicas como temperatura materna >37.5°C en dos ocasiones separadas por 6 horas y no explicada por otra causa, taquicardia materna persistente > 100 latidos I minuto, taquicardia Fetal sostenida y Perdida Vaginal mal oliente.
• Labor de Parto
• Laboratorios: Leucocitos: Mayor de 15,000 o desviación a la izquierda del diferencial leucocitario(neutrofilia), proteína C reactiva: 2 veces el valor normal (poco sensible) y Tinción Gramm y/o cultivo del líquido amniótico, positivos por microorganismos.
• Signos de compromiso Fetal. (monitoreo fetal alterado, desprendimiento de placenta o prolapso de cordón).

Manejo conservador

 Siempre que se plantee un tratamiento conservador hay que tener presente estas conductas:

* Corticoides: Dexametasona 6mg IM c/12 hrs. Número 4 dosis o Betametasona 12mg c/24 hrs dos dosis.

* Antibióticos: Terapia intravenosa por 48hrs con ampicilina 2g IV c/6 hrs y eritromicina 500mg VO c/6 hrs, seguida de terapia oral por 5 días con amoxicilina 500mg c/8hrs VO y eritromicina 500mg c/ 12hrs VO.

* Sulfato de magnesio: como neuro protector en neonatos prematuros Dosis de impregnación: de 4 gramos diluidos en 60 cc de solución salina, lactato ringer o dextrosa en agua pasar por lo menos en 20 minutos.

Dosis de mantenimiento:

– 1 gramos intravenosos a dosis continua por 24 horas o

– 2 gramos por hora por 12 horas.

4. Ruptura Prematura de Membranas (RPM) previable antes de 24 semanas.

Si no hay datos adversos se le explica a la mujer sobre los riesgos de continuar con el embarazo y se toma dicha decisión en conjunto.

• Si se decide conducta conservadora:

·         Se inicia monitorización de complicaciones y se reevalúa el caso.

·         Si hay evidencia de infección intraamniótica iniciar interrupción del embarazo.

• Si las condiciones clínicas no permiten continuar el embarazo, la interrupción se realizará vía vaginal utilizando Inducción con oxitocina, PG E2, Misoprostol.

• Si el embarazo progresa y pasa el límite de la viabilidad continuar manejo conservador y realizar acciones tendientes a minimizar complicaciones de acuerdo a edad gestacional y considerar interrupción del embarazo a las 34 semanas. 

Prevención

·       Prevenir infecciones vaginales y tratarlas a tiempo. 

·       Educar a la gestante sobre los síntomas de RPM como salida de líquido transvaginal.

·       Acudir oportunamente al médico al presentar algún síntoma de RPM para evitar complicaciones.

Manera que afecta en el Embarazo

Obstétricas:

·       Corioamnionitis.

·       Desprendimiento prematuro de placenta.

·       Endometritis.

·       Oligoamnios.

·       Mayor incidencia de Cesárea.

Fetales:

·       Prematurez y sus complicaciones.

·       Prolapso del cordón o de los miembros.

·       Compresión o procidencia del cordón umbilical.

·       Sufrimiento fetal.

·       Distocia de la presentación, Sepsis, Hipoplasia Pulmonar.

Intervenciones de enfermería

·       Monitoreo de signos vitales maternos y fetales.

·       Vigilar por signos de infección intraamniótica.

·       Valorar resultados de laboratorio y notificar.

·       No realizar tactos vaginales frecuentes.

·       Administrar antibióticos según ordenes médicas.

·       Valorar el color, olor y cantidad del líquido transvaginal.

·       Mantener gestante en reposo y disponer de un ambiente no amenazador.

·       Orientar sobre el manejo y tratamiento a realizar según evaluación médica.

·       Permanecer con la paciente para fomentar su seguridad.

·       Animar a la paciente exprese sus sentimientos de ansiedad.