Infecciones de vías urinarias en el embarazo

Definición

La infección del tracto urinario (ITU) se define como la existencia de gérmenes capaces de producir alteraciones funcionales y morfológicas en la vejiga, sistemas colectores o riñones.

Las infecciones urinarias son las complicaciones más frecuentes durante el embarazo. Actualmente, se estima que aproximadamente 10% de las mujeres gestantes presentarán al menos un cuadro en algún momento del embarazo. Son comunes durante el embarazo, en gran parte debido a los cambios anatomo-fisiológicos que presentan todas las gestantes.

De acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias se clasifica en:

• Bacteriuria asintomática (en la orina)
• Cistitis (vejiga)
• Pielonefritis (riñones) 

Fisiopatología

La infección ocurre por la invasión de patógenos provenientes de restos fecales o flora normal de la zona, en vía ascendente desde la vagina y la región perianal, contaminando así el tracto urinario estéril.

Durante el embarazo el cuerpo sufre múltiples cambios para ajustarse al estado grávido y el sistema urinario no es la excepción. Los riñones aumentan de tamaño hasta 1 cm y la tasa de filtración glomerular aumenta entre un 30-50%. Asimismo, alrededor de la séptima semana de gestación se puede observar una hidroureteronefrosis leve debido a un aumento en la progesterona. Esto provoca dilatación ureteral, disminución del tono muscular liso, disminución de la peristalsis ureteral y relajación del esfínter vesical. Además, alrededor de las semanas 22-26 el continuo crecimiento del útero provoca una obstrucción mecánica por desplazamiento de la vejiga, contribuyendo a estasis urinaria. La orina cambia de pH debido a un aumento en la glucosa y los aminoácidos urinarios, por lo que el ambiente es más favorable para el crecimiento bacteriano.

Factores de riesgo 

El principal factor de riesgo para las ITU es el embarazo; y durante el embarazo, el antecedente de una ITU en las semanas previas o al inicio de la gestación es el factor predisponente de mayor relevancia. Existen otros factores de riesgo como malformaciones urogenitales, infecciones de transmisión sexual, diabetes mellitus, anemia de células falciformes, inmunosupresión y nivel socioeconómico baja.

Dentro de los factores de riesgo de recurrencia de ITU en mujeres edad reproductiva se encuentran la edad menor de 15 años durante el primer episodio de ITU, historia familiar de ITU en la madre, la frecuencia de relaciones sexuales, uso de espermicidas, nuevas parejas sexuales y multiparidad.

Bacteriuria asintomática

Se define como la presencia de bacterias en la orina, no presenta signos ni síntomas.

Cuadro clínico: Por definición, la bacteriuria asintomática no presenta signos ni síntomas, por lo que no existe un cuadro clínico específico para esta entidad y rescata la importancia del cribado durante las diferentes etapas del embarazo.

Diagnóstico: El diagnóstico se establece con el urocultivo positivo tomado con técnica de chorro medio, aislándose germen único y con una cuenta colonial de 100,000 UFC/mL. El examen general de orina se recomienda al menos una vez por trimestre; es una prueba de escrutinio que identifica a la bacteriuria asintomática.

Tratamiento: El tratamiento suele iniciarse, en el caso de poseer antibiograma, con el antibiótico de menor espectro. Sin embargo, en ausencia de este, se propondrá tratamiento empírico con una duración estándar de 4-7 días. Tras el cumplimiento de la terapia se debe comprobar con urocultivo 7-15 días postratamiento, En caso de persistencia del cuadro, se debe valorar el antibiograma en búsqueda de una mejor sensibilidad antibiótica, de lo contrario, se recomienda repetir el urocultivo mensualmente. Además, se deberá otorgar tratamiento antibiótico profiláctico para bacteriuria asintomática recurrente después de dos tratamientos completos ineficaces.

Tratamiento      empírico           de bacteriuria asintomática en el embarazo
Antibiótico	Dosis
Nitrofurantoína	100 mg VO c/12h
Amoxicilina	500 mg VO c/8h
Ampicilina	500 mg VO c/6h
Cefalexina	500 mg VO c/6h

 

Cistitis

Es una infección bacteriana del tracto urinario bajo que afecta la vejiga por colonización de bacterias de la misma. Aparece en un 1.3% de las gestaciones la mayoría se presentan en el segundo trimestre del embarazo. 

Cuadro clínico:

• Disuria
• Malestar suprapúbico
• Hematuria macroscópica
• Tenesmo vesical
• Polaquiuria
• No se presentan síntomas sistémicos

Diagnóstico: Se diagnostica mediante clínica sugestiva y la presencia de al menos un urocultivo positivo con >100,000UFC. En mujeres uroanálisis de pruebas rápidas con tira reactiva que presenta leucocitos +, nitritos +, proteínas >1+ o hematíes >1+ y presencia de clínica sugestiva se deben realizar estudios confirmatorios además de prueba de sensibilidad antibiótica.

Manejo y tratamiento: El manejo suele iniciarse de manera empírica, dado que generalmente no se dispone de la sensibilidad antibiótica al momento del diagnóstico, y adecuarse según lo indicado por el antibiograma. Los esquemas empíricos recomendados, cuya duración estándar es de 7 días, se describen en la TABLA 2.

TABLA 2. Tratamiento empírico de cistitis aguda en el embarazo
Antibiótico	Dosis
Nitrofurantoína	100 mg VO c/12h
Amoxicilina	500 mg VO c/8h
Ampicilina	500 mg VO c/6h
Amoxiclina/ clavulanato	500 mg VO c/8h
Trimetoprim/ sulfametoxazol	160/800 mg VO c/12h (exclusivo en segundo trimestre)

Adicionalmente, se aconseja analgesia urinaria con fenazopiridina 200 mg vía oral cada 8 horas por al menos 2 días, y en pacientes de manejo ambulatorio se aconseja reposo relativo, consumo de 2 a 3 litros de líquidos diarios, mejora de hábitos miccionales, como evitar retrasar el vaciamiento vesical por más de 3 a 4 horas, adecuada higiene con limpieza anal hacia atrás y el tratamiento de vaginitis en caso de presentarse.

De igual manera se debe comprobar la resolución del cuadro con urocultivo en 7-15 días tras finalizar el tratamiento antibiótico y repetirlo mensualmente. Asimismo, se recomienda la terapia supresora antibiótica para cistitis recurrente después de dos tratamientos completos ineficaces.

 Pielonefritis aguada 

Infección del tracto urinario alto, es decir la pielonefritis aguda, donde se encuentran involucrados tanto el parénquima y los cálices como la pelvis renal.

Cuadro clínico: Cuando la infección asciende a los riñones, las manifestaciones clínicas cambian. Hay fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, dolor en flancos e hipersensibilidad costovertebral. Puede existir piuria, pero la hematuria es infrecuente. En esta patología es frecuente encontrar complicaciones, como estado de shock, anemia, insuficiencia renal o abscesos.

Diagnóstico: tras la obtención de una anamnesis y examen físico sugestivos y evaluación obstétrica según edad gestacional, se confirma mediante un urocultivo con >100,000 UFC. Adicionalmente, se recomienda un hemograma, electrolitos, creatinina, PCR y hemocultivo, considerando que hasta un 20% de las pacientes con pielonefritis presentarán bacteriemia.

Manejo y Tratamiento: El manejo hospitalario consiste en instaurar hidratación agresiva junto con tratamiento antimicrobiano parenteral. A su vez, se debe iniciar tratamiento antimicrobiano empírico, monitoreo estricto de signos vitales y diuresis.

El manejo óptimo de la pielonefritis es clave, dado que su detección y tratamiento son las intervenciones principales para la disminución del riesgo de complicaciones materno fetales.  Dicho abordaje dependerá del estado general y las condiciones de la paciente. Se deberá realizar el ingreso hospitalario a pacientes con edad gestacional ≥ 24 semanas, fiebre ≥ 38ºC, sepsis, deshidratación, amenaza de parto prematuro, pielonefritis recurrente, comorbilidades, intolerancia oral, fracaso de tratamiento tras 72 horas o imposibilidad de manejo ambulatorio.

Tratamiento empírico intrahospitalario para pielonefritis aguda
Antibiótico	Dosis
Ceftriaxona	1-2g IV c/12h
Ampicilina + Gentamicina	1 g IV c/6h + 160 mg IM c/d
Cefazolina + Gentamicina	1-2g IV c/8h + 160 mg IM c/d

Adicionalmente, se hace hincapié en la vigilancia maternofetal, evaluando vitalidad mediante monitoreo fetal no invasivo sin estrés (NST) y el perfil biofísico. Asimismo, se deben descartar signos de amenaza de parto prematuro, mediante monitoreo de dinámica uterina, dilatación cervical, movimientos fetales. Tras el manejo se debe asegurar resolución mediante urocultivo 15 días postratamiento y luego mensualmente.

Complicaciones.

Maternas:

• RPM.
• Corioamnionitis.
• Absceso renal.
• Insuficiencia renal.
• Sepsis foco urinario.
• Shock séptico.
• Muerte materna

Fetales:

• Aborto
• Parto pretérmino.
• Retardo del crecimiento intrauterino.
• Muerte fetal intrauterina.

Prevención

• Beber líquidos, en especial agua
• Orinar apenas sientan la necesidad
• Vaciar la vejiga después de las relaciones sexuales.
• Limpiarse cuidadosamente.
• Evitar usar productos femeninos en la zona genital.
• Consumir alimentos ricos en vitamina C como la guayaba, naranja, toronja, fresa.

Intervenciones de enfermería

• Resaltar la importancia de asistir a los controles prenatales.
• Educar a la usuaria que debe Desarrollar el hábito de orinar en el momento que tiene ganas y vaciar completamente su vejiga.
• Orientar que debe evitar las relaciones sexuales durante el tratamiento de la infección urinaria.
• Educar para que después de orinar debe secarse sin friccionar y mantener el área genital limpia.
• Enseñar el correcto aseo genital posterior a la orina limpiar siempre de adelante hacia atrás.
• Promover el uso de ropa interior de algodón.
•  Informar que debe evitar usar jabones fuertes, duchas, cremas antisépticas y polvos de higiene femenina, debe cambiarse diariamente la ropa interior y lavar de manera correcta.  Informar que debe evitar usar pantalones demasiado ajustados.
• Informar sobre la importancia de acudir al médico si presenta algún cambio en las características de la orina, como: olor, color, cantidad, si hay ardor o dolor al orinar.