Embarazo múltiple
Se entiende por gestación múltiple el desarrollo
simultáneo en el útero de dos o más fetos. Un embarazo múltiple puede resultar
de la fertilización de un óvulo por un espermatozoide que se divide, el cual es
denominado embarazo monocigótico. Los embarazos múltiples también pueden
resultar de la fertilización de dos (o más) óvulos, denominándose entonces
embarazo múltiple dicigótico. Las complicaciones maternas son 3-7 veces más
frecuentes en los embarazos múltiples. Por lo general, el embarazo múltiple
tiene mayor morbilidad y mortalidad perinatal, de tal forma que puede decirse
que prácticamente todos los riesgos del embarazo único aumentan en el múltiple.
FISIOPATOLOGIA
Gestación
múltiple monocigótica:
Esto ocurre cuando un único óvulo se divide al ser fecundado por un
espermatozoide que forma un cigoto y luego este se divide para formar dos
embriones. Por lo general son genéticamente y físicamente idénticos, además con
frecuencia son imágenes en espejo el uno del otro (uno es diestro y el otro
zurdo, si a uno se le arremolina el pelo hacia un lado, al otro hacia el lado
contrario, etc.). Sin embargo, sus huellas dactilares pueden ser distintas.
La incongruencia de gemelos idénticos se ha presentado en ocasiones por
divisiones precoces que se acompañan de errores cromosómicos simultáneos y por
lo que pueden ser discordantes en cuanto a malformaciones fetales, cerca de un
1%.
En las complicaciones específicas de los embarazos monocoriales son:
ü Síndrome
de Transfusión Feto-Fetal
ü Restricción
de crecimiento selectiva intrauterino.
ü Secuencia
Perfusión Arterial Reversa (Feto acardio/acéfalo).
ü Síndrome
de Anemia Policitemia.
ü Embarazo
monocorial monoamniótico.
Gestación múltiple
dicigótica:
Esto se produce cuando
dos óvulos distintos son fecundados por dos espermatozoides distintos.
Pueden ser diferentes o
del mismo sexo, tienen genotipos distintos y pueden o no pertenecer al mismo
grupo sanguíneo.
La ventaja es que
constituyen el 60-80% de los casos y son siempre bicoriales y biamnióticos,
además se caracterizan por un patrón determinante hereditario, mientras que los
monocigóticos son aleatorios.
Asimismo, se concluye
que los gemelos con diferente sexo siempre son dicigóticos mientras que los
gemelos del mismo sexo pueden ser monocigóticos o dicigóticos
CLINICA
ü Tamaño uterino mayor que el esperado para la EG.
ü Aumento excesivo de peso materno.
ü Palpación de más de un polo cefálico, así como de múltiples partes fetales.
ü Auscultación de dos o más focos fetales.
ü Incremento de la actividad fetal.
DIAGNÓSTICO
DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE
Signo de lambda: Sacos amnióticos con corion entre la membrana; es
patognomónica de bicorionicidad, es útil solo al principio del embarazo. Por
ECO en la semana 6-9 el septum grueso entre los dos sacos y en la base de la
membrana, aparece como una proyección triangular. Menos de las 20 semanas
aparece menos prominente e incluso puede desaparecer.
Ecografías:
11-14 semanas para determinar la corionicidad.
20-24 semanas para determinar malformaciones anatómicas.
16-42 Se determina transfusión feto-fetal (monocorial).
24 semanas en adelante para evaluar el crecimiento.
Indecentes: Antecedentes familiar o personal de embarazo múltiple.
Embarazo logrado con inductores de la ovulación o con técnicas de
reproducción asistida.
EL TRATAMIENTO DE UN
EMBARAZO MÚLTIPLE PUEDE INCLUIR LO SIGUIENTE
Ø Mayor nutrición: Las madres que están
embarazadas de dos o más fetos necesitan más calorías, proteínas y otros
nutrientes, incluido el hierro.
Ø Consultas prenatales más frecuentes: El
embarazo múltiple aumenta el riesgo de complicaciones.
Ø Medicamentos tocolíticos: Se pueden
administrar medicamentos tocolíticos si se produce un inicio de parto
prematuro, a fin de reducir o detener las contracciones del útero
Ø Medicamentos con corticosteroides: Los
medicamentos con corticosteroides pueden administrarse para ayudar a que los
pulmones del feto maduren.
Ø Remisión a un
perinatólogo (especialista maternofetal) para coordinar el seguimiento
Ø Más descanso y análisis
de la madre y de los fetos
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES
Las gestaciones múltiples se asocian con un aumento en la incidencia de
anemia materna, infecciones de las vías respiratorias y urinarias, pre
eclampsia, hemorragias (antes, durante y después del parto) y atonía uterina.
Con un aumento de tasa de morbilidad y mortalidad perinatal sobre todo a
causa de partos prematuros y sus complicaciones como traumatismos, asfixia,
abortos espontáneos de al menos uno de varios fetos, anomalías del desarrollo,
restricción del crecimiento fetal, compresión del cordón umbilical o trastornos
placentarios.
En términos generales, mientras mayor es el número de fetos, mayor el
riesgo de restricción del crecimiento fetal.
En
estos casos es común que surjan afectaciones como:
Ø Parto y nacimiento prematuros: Más del 60% de los mellizos y
prácticamente la totalidad de los nacimientos de más de dos bebés son
prematuros (nacen antes de las 37 semanas). Mientras más alto es el número de
fetos en el embarazo, mayor es el riesgo de nacimiento prematuro.
Ø Hipertensión
gestacional.: Las mujeres con varios fetos tienen de dos
a cinco veces más probabilidades de desarrollar alta presión durante el
embarazo. Este trastorno a menudo se desarrolla antes y es más grave que en el
embarazo de un solo bebé. La alta presión sanguínea puede aumentar las
probabilidades de abrupción placentaria (desprendimiento prematuro de la
placenta).
Ø Anemia: La anemia es más común
en los embarazos múltiples que en los de un solo bebé.
Ø Defectos de nacimiento: Los
bebés de nacimientos múltiples tienen mayor riesgo de desarrollar anomalías
congénitas (presentes en el nacimiento), incluidos defectos del tubo neural
(como espina bífida), trastornos gastrointestinales y anomalías cardíacas.
Ø Aborto espontáneo: Existe un
fenómeno que se puede producir en un embarazo múltiple y que se denomina
síndrome del gemelo evanescente, en el cual se diagnostica más de un feto, pero
uno desaparece (o se pierde por aborto espontáneo), generalmente durante el
primer trimestre. Esto puede estar acompañado o no por sangrado. El riesgo de
pérdida del embarazo aumenta en los últimos trimestres también.
Ø Síndrome de transfusión feto-fetal: El
síndrome de transfusión feto-fetal (TTTS, por sus siglas en inglés) es un
trastorno de la placenta que se desarrolla solo en gemelos monocigóticos que
comparten la placenta. Los vasos sanguíneos se conectan dentro de la placenta y
desvían la sangre desde un feto hacia el otro. Se produce en alrededor del 15%
de los gemelos que comparten la placenta.
Ø Cantidades anormales de líquido amniótico: Las cantidades anormales de líquido amniótico son más comunes en los
embarazos múltiples, especialmente para gemelos que comparten la placenta.
Ø Entrecruzamiento de cordón:Enredo
del cordón en gemelos que comparten el saco amniótico. En estos casos, puede
ser necesario vigilar a los fetos en el tercer trimestre.
Ø Parto por cesárea: Las posiciones
fetales anormales aumentan las probabilidades de nacimiento por cesárea.
Ø Hemorragia posparto: La gran
superficie de la placenta y el útero sobre distendido ponen a la madre en
riesgo de sangrado después del parto en muchos embarazos múltiples.
PREVENCION
Se
utiliza el termino prevención de embarazos múltiples asociado a tratamientos de
infertilidad y con ello el conjunto de estrategias clínicas y terapéuticas
utilizadas para evitar durante el tratamiento de paciente infértil se obtenga
como resultado la concepción de dos o más productos.
Entre las estrategias de
prevención asociadas al tratamiento de infertilidad están:
q En alta complejidad (fertilidad invitro):
disminuir el número de embriones transferidos, no transferir más de 4
embriones. Tomando en cuenta la calidad de cada embrión.
q Baja complejidad: No se puede controlar el
número de óvulos que será fertilizado ni el número de embriones que se
implantaran, pero si se puede reducir el número folículos en crecimiento.
q Según la edad: menores de 35 años puede
considerarse transferir un solo embrión. De 35 a 37años sin factores
pronósticos desfavorables transferir no más de dos embriones en los 2 a 3 días
postfertilizacion.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
• Ofrecer
atención prenatal personalizada
• Al
momento de atenderla tomar signos vitales y observar sobre signos de alarma.
• Detectar
tempranamente eventos y complicaciones
• Establecer
una relación estrecha y cálida con la mujer embarazada y su familia, haciendo
ver que el embarazo es un proceso que involucra a todos
• En
caso de ser indicado por el medico administrar corticoides y orientar a la
embarazada sobre este medicamento.
• Fomentar
el autocuidado de la mujer para reducir riesgo de morbilidad y mortalidad
materna.
• Brindar informar clara sobre embarazo múltiples al
igual cuidados que puede incorporar a su vida diaria.
• Preparar
a la paciente el día que se da fin a su embarazo: vía cesárea según orden
medica
• Prepara
área quirúrgica, canalizar vena de gran calibre, administrar antibióticos PRESOP según orden médica.
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