Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)

La Restricción del Crecimiento Fetal Intrauterino (RCIU) constituye una de las principales complicaciones del embarazo, asociándose con un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, asimismo se asocia a efectos negativos a largo plazo que se extienden hasta la vida adulta.

 

El crecimiento fetal normal está regulado por factores maternos, fetales y placentarios. El normal comportamiento de estos tres factores permite al feto obtener un crecimiento en talla y peso genéticamente predeterminado.

 

Históricamente el manejo de esta condición se ha centrado en evitar resultados perinatales severos, como muerte fetal intrauterina. Un adecuado diagnóstico y vigilancia antenatal son fundamentales para disminuir su impacto perinatal a mediano y largo plazo.

Definición

Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Incapacidad del feto para alcanzar un potencial genético de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de la gestación y del entorno. Dada la dificultad para la estimación del potencial genético de cada recién nacido, la definición de RCIU se basa en la disminución de la velocidad de incremento ponderal que se manifiesta en peso bajo el percentil 10 para la edad gestacional, sub clasificándolos en diferentes categorías según su fisiopatología y severidad.

Presencia de un peso estimado fetal entre los percentiles 3 y 10 con alteración del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas y en un futuro cercano factores maternos angiogénicos y un mayor riesgo de resultados perinatales adversos. Un feto pequeño para la edad gestacional (PEG) es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y 10, muestra una valoración anatómica por ultrasonido normal, presenta pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoración prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento.

Fisiopatología

Se centrará en la fisiopatología por insuficiencia placentaria. Una anomalía en la placentación determina un déficit de transporte de oxígeno y nutrientes y activa en el feto una serie de mecanismos de adaptación no perfectamente entendidos y que incluyen cambios metabólicos, endocrinos, hematológicos, cardiovasculares y también en el comportamiento fetal. Entre los eventos hemodinámicos, se puede observar una vasodilatación de territorio cerebral que busca privilegiar flujo sanguíneo altamente oxigenado hacía en territorio encefálico. Paralelamente y conforme ocurre un mayor deterioro fetal, el flujo de la Arteria Umbilical (AU), varía desde la normalidad a un aumento de resistencia mediante la disminución progresiva del flujo en diástole, que puede progresar hasta el flujo diastólico cero y finalmente el flujo diastólico reverso.

Un aumento de la poscarga del ventrículo derecho sumado a una disfunción ventricular, llevan a un significativo aumento de la precarga, que tiene su expresión clínica en la alteración de flujos venosos precordiales como ductus venoso y vena umbilical. La alteración en estos vasos pone el sello diagnóstico de disfunción cardiaca fetal en etapas avanzadas de deterioro fetal.

Clasificación según evaluación Doppler

Tabla I ESTADÍOS DE LA EVALUACIÓN DOPPLER EN FETOS CON RCIU
Clasificación	Características
Doppler tipo I	PFE < P 3  - Relación Cerebro/Placenta < P5  - IP arteria umbilical > P 95  - IP de ACM < P5 - IP de arterias Uterinas > P 95
Doppler Tipo II	PFE < P 10 con alguno de los siguientes:  - Flujo diastólico ausente en arteria umbilical (>50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, en dos ocasiones > 12 horas)  - Flujo diastólico reverso en el istmo aórtico
Doppler Tipo III	PFE < P 10 con alguno de los siguientes: - Flujo diastólico reverso en la arteria umbilical (>50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, en dos ocasiones > 12 horas). - IP del ductus venoso > P 95.
Doppler Tipo IV	PFE < P 10 con alguno de los siguientes: - Registro cardiotocográfico patológico (variabilidad < 5 latidos/minuto y/o patrón de deceleraciones. - flojo diastólico reverso en el ductus venoso.
PFE: Peso fetal estimado. P: Percentil. IP: Índice de pulsatilidad. ACM: Arteria cerebral media.

Etiología

Las causas de RCIU las podemos agrupar de acuerdo al mecanismo de daño en: Hipóxicas, malformaciones, infecciones, y eventualmente a una variante normal del crecimiento fetal, es decir fetos que cumpliendo a cabalidad su potencial genético de crecimiento, se encuentran bajo el percentil 10.

Causas Fetales

1. Anomalías cromosómicas y síndromes genéticos.
2. Malformaciones congénitas.
3. Infecciones: como TORCH.
4. Gestación Múltiple: 20-25% presenta RCIU.

Causas Placentarias:

1. Insuficiencia Placentaria: es la incapacidad de la placenta para ejercer correctamente sus funciones de nutrición y oxigenación fetal. Se puede identificar mediante el Doppler de la arteria umbilical, con un aumento de la resistencia. 

Causas Maternas:

1. Patologías Médicas Crónicas: pueden producir RCIU mediante insuficiencia placentaria (HTAC, diabetes previa al embarazo, insuficiencia renal), por bajo aporte de nutrientes, o por hipoxia crónica materna (cardiopatía materna cianótica).
2. Desnutrición y bajo peso materno
3. Tóxicos
4. Multiparidad.

Clínica

Desde el punto de vista clínico, la piedra angular del diagnóstico del RCIU se basa en una historia clínica detallada donde se evidencien los antecedentes o condiciones actuales relevantes que eventualmente comprometan el estado del presente embarazo.

Progresión en la altura uterina como uno de los signos que eventualmente evidencian el RCIU. Sin embargo, es Importante señalar que su utilidad es discutible ya que solo detecta al 30% de las pacientes afectas. La ganancia de peso materna durante el embarazo ha sido esgrimida como un elemento diagnóstico sugestivo de RCIU, aunque su utilidad ha sido restringida a los casos más severos. 

Diagnóstico

Para el diagnóstico de RCIU se requiere de patrones de crecimiento intrauterino (Curvas de Peso para la edad gestacional) contra los cuales comparar el peso fetal estimado mediante le ecografía. 

Debemos conocer dos variables:

1-peso estimado y edad gestacional. Cálculo del peso estimado fetal: se recomienda la fórmula de Hadlock que utiliza la medición del perímetro cefálico, la circunferencia abdominal y la longitud del fémur. Tiene un error estimado de +/- 15% del peso real.

2-Cálculo del percentil de crecimiento: después de estimar el peso fetal y conociendo la edad gestacional se calcula el percentil de crecimiento. 

Tratamiento

No existe por el momento ninguna medida terapéutica eficaz para la RCIU. La única alternativa de manejo en el caso de que exista un déficit del crecimiento fetal debido a una insuficiencia placentaria es la finalización del embarazo en el momento oportuno.

En aquellos casos con trastornos del crecimiento fetal y que existe la cualquier posibilidad de nacimiento entre las 24 y 34 semanas, se deberá indicar un esquema de maduración con esteroides entre las semanas antes mencionadas y en todos los RCIU 4 al momento del diagnóstico.

RCIU precoz y neuroprofilaxis con SO4Mg: Hay evidencia para recomendar la administración en fetos entre semana 24 y 34 semanas con riesgo inminente de parto, se ha visto una importante disminución de la incidencia de parálisis cerebral en el grupo de fetos tratados, con un mínimo de impregnación de 4 horas antes del parto mejora los resultados.

Manejo

Una vez realizado el diagnóstico de RCIU se debe:

ü  Realizar correcta clasificación

ü  Búsqueda de enfermedades maternas o fetales subyacentes

ü  Realizar pruebas de bienestar fetal

Todo esto con el fin de definir diagnóstico y momento oportuno para la finalización de la gestación.

Algoritmo de manejo de los fotos con RCIU.

Problemas neonatales relacionados con restricción del crecimiento intrauterino

Los fetos con restricción del crecimiento intrauterino presentan una mortalidad perinatal cinco a 10 veces mayor que la población normal. Además, hoy se acepta la contribución de la restricción del crecimiento intrauterino en la predisposición del individuo a desarrollar enfermedades en la vida adulta.

Problemas inmediatos:

v Asfixia perinatal

v Aspiración de meconio

v Hipoglicemia e hipocalcemia

v Hipotermia

v Policitemia

v Trastornos de coagulación

v Hemorragia pulmonar y cerebral

v Mayor frecuencia de anomalías genéticas

v Riesgo de muerte súbita del lactante

 

Secuelas a mediano y largo plazo:

v Parálisis cerebral

v Convulsiones

v Retardo mental

v Retraso del aprendizaje

v HTA crónica

v Diabetes

v AVE

v Enfermedad coronaria

Prevención

Como patología no se ha demostrado métodos de prevención del RCIU sin embargo se recomiendan algunas conductas para como:

ü  No consumir alcohol, no fumar y no usar drogas recreativas.

ü  Consumir alimentos saludables.

ü  Realizar un control Precoz Periódico Oportuno Completo Amplia cobertura.

ü  Control de afección crónica esto puede ayudar a reducir los efectos que su afección médica pueda tener sobre su embarazo y el bebé.

Intervenciones de enfermería 

Promoción/ prevención	Segundo/tercer nivel de atención	Rehabilitación
·  Orientar a paciente embarazada sobre: - La importancia de asistir a sus controles prenatales. - Tomar signos vitales. - Tomar medidas antropométricas.   ·    Consejería sobre: - Reposo en cama en decúbito lateral izquierdo. -Alimentación hiperprotéica y suplemento nutricional. -Ingesta de líquidos abundantes.   ·  Orientar a paciente a toma de ultrasonografía. ·   Coordinar la cita para toma de ultrasonografía y pruebas de bienestar fetal. ·    Concientizar a paciente sobre la importancia del parto hospitalario. ·    Verificar los exámenes de perfil prenatal. ·      Verificar esquema de vacunación. ·  Coordinar con UCSF para su seguimiento comunitario.	Hospitalización · Tomar signos vitales y anotar en expediente. · Observar el estado de salud de la paciente y ofrecerle oportunamente apoyo emocional y psicológico. ·  Orientar a paciente sobre reposo en cama en decúbito lateral izquierdo. ·    Vigilar en el trabajo de parto: -Sangrado -RPM (ruptura prematura de membranas). -Aumento de presión arterial. -Disminución de movimientos fetales. -Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. ·    Vigilar la ingesta de dieta hiperproteica y suplemento nutricional. ·  Acompañar a paciente a toma de ultrasonografía. ·  Mantener equipada sala de parto o quirófano según vía de evacuación. ·   Proporcionar apoyo emocional Realizar registros de enfermería sobre los cuidados realizados, cumplimiento de tratamiento y evolución de paciente.	· Orientar a paciente y familia sobre: -Asistir a control prenatal con el especialista. -Alimentación proteica según su disponibilidad.   · Orientar a la paciente sobre: -Reposar con el fin de ganancia peso del producto. -Vigilar signos y síntomas de alarma especialmente disminución de movimientos fetales y consultar inmediatamente.